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临床诊疗经验

(一)认识眼底病的脏腑病机
   眼底病属于祖国医学“内障”范围,其特点是外观不红不肿,亦无翳障气色,俨似好眼一般,只是自觉视功能发生改变。对眼底病病因病机的认识历代医家多责之于肾,认为肾主水轮认为肾主水轮,水轮乃瞳神,瞳神病多为肾之阴阳失调所致。然时至今日,从临床观察眼底病的病因病机极为复杂,如外感六淫,内伤七情,饮食不节,劳倦过度,脏腑经络失调,气血失和,痰郁经络,跌扑伤损,竭视劳瞻,久患头风,禀赋不足,年老体衰。他病继发等均可引起。但机体的一切活动是基于内脏活动的,内而消化循环,外而视听言动,无一不是内脏活动的体现;病理变化的产生,从上到下,从里到外,无一不是内脏活动的失调。因此眼底病的病机,应重点掌握脏腑病机。
     1 心与眼底病的关系
     心主神明。《素问.灵兰秘典论》:“心者君主之官也,神明出焉”。神明主宰生命活动,机体的脏腑经络,四肢百骸,形体官窍等组织器官,均属心神统管。目也不例外,必须依赖心神支配,才能发挥正常功能。《政治准绳》云:“神光者,为目自见之精华也,夫神光发于也,夫神光发于心,源于胆,火之用事,神之在人也大矣......,在耳能听,在目能视,神舍心,故发于心焉。”若热扰神明,就会产生“目不了了”;心神衰弱,则视物模糊;心神不守,则视觉妄乱;心神决绝,视觉自然消失。
      心主血脉。《素问.痿论》“心主身之血脉。”《素问.五脏生成论》曰:“诸脉者,皆属于目。”目与心主血脉息息相关。《河间六书》有“目得血而能视”的论断。目得血液的供养,才能视觉正常。所以《灵柩.大惑论》说:“目者,心之使也”。若亡血过多,心血不足,可致目暗不明,视力缓降,如视神经、视网膜萎缩等。也有心气不足,鼓动无能,不能运送血液,血流不畅,血脉瘀滞以至眼底血管阻塞而产生气滞血瘀之候者。脉络膜为血管组织,属心主血脉所辖。“心火太盛,百脉沸腾,血脉逆行,邪害空窍”(《审视瑶函》)。故见脉络膜渗出水肿,甚或眼底出血。
      2、肝与眼底病胡关系
    肝开窍于目。《素问.金匮真言论》:“东方青色,入通于肝,开窍于目。”《临枢.脉度篇》:“肝气通于目,肝和则目能辨五色。”说明目是肝之窍,目属肝所主,肝气上通于目,方能辨五色。但这种肝气宜和顺调达,疏泄舒畅。若肝不和则表现一下几方面:(1)精神焦虑、情志抑郁、肝气郁结、郁则气机不畅,气血失调而产生多种眼底病;惑既病之后,因病而郁,加重眼底病的发展。(2)忿怒暴悖、怒气伤肝、肝气上逆,眼底气血郁闭,精明失用而至暴盲,如眼底血管阻塞等。(3)肝气横逆,乘侮脾土,脾失运化,水湿停滞,可致眼底水肿,如黄斑水肿,视乳头水肿,视网膜水肿。(4)肝阴虚弱,阴不潜阳,肝阳上亢,或肝风内动,火动痰生、痰火阻滞肝胆脉道而致头晕目眩,视物昏朦,甚至视力剧降,如眼底动脉硬化、血管阻塞,出血等。(5)肝气化火,火性上炎,目受蕴蒸,可致眼底出血,视网膜渗出,视乳头肿胀等。
       肝藏血。《诸病源候论》:“肝候于目而藏血,血则荣养于目。”说明肝有藏血和营养于目的作用。若肝阳上亢、肝气上逆、肝火上炎、疏泄太过均可致肝藏血失常而致眼底出血。若肝血虚弱、目失濡养,可致视物昏暗,高风雀目等症。肝主筋,视神经为筋系组织,属肝所主,视神经病变应从肝论治。
      3、脾与眼底病的关系
     脾主运化。《素问.厥论》:“脾主为胃行其津液也。”《素问.灵兰秘典论》:“脾胃者,仓禀之官,五味出焉。”说明脾具有运化水谷和水湿胡作用。若脾气虚弱,不能运化水谷和水湿胡作用。若脾气虚弱,不能运化水谷精微,则可致眼底退行性改变、视网膜色素变性、黄斑变性等。故李东垣《兰室秘藏》说:“五脏六府之精气,皆禀受于脾土,而上贯于目,脾者诸阴之首也,目者血脉之宗也,故五脏精气皆失所司,不能归明于目也。”若脾不能运化水湿,水湿潴留,或湿聚成痰,痰郁脉络,均可致眼底渗出水肿。
      脾统血。《难经.四十二难》:“脾主裹血,温五脏”。若脾气虚弱,统摄失权,就可产生多种出血疾患。眼底反复出血,病至后期多与脾失统血有关。
     4、肺与眼底病的关系
     肺主气。《素问.六节脏象论》:“肺者气之本”。气为血帅,肺朝百脉,故肺与眼底病胡关系,主要体现在气血方面。若肺气不足,不能输送血液,则眼目昏暗。故《灵枢.决气篇》说:”气脱者目不明。”若气机悱郁,升降失司,亦可致眼底病。故《政治准绳》曰:“肺为华盖,部位最高,主气之升降,少有悱郁,诸病生焉。”
      5、肾与眼底病胡关系
      肾藏精。《上古天真论》:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”它既藏先天之精,又藏后天之精。肾精在视觉生理中占有相当重要的地位,因为眼底属瞳神,“瞳神为肾之精华”。肾精充盈则能辨析万物,明察秋毫;肾精虚弱则视力下降,视觉改变。故《审视瑶函》:“真精者乃先后二天元气所化之精汁,先起于肾,次施于胆,而后及瞳神也,凡此数者,一有所损,目病生矣。”《医学入门》说:“肝之系虽总于目,而照彻光彩,实肾精心神所主,故补肾气安神者,乃治眼之本也。”且肾主骨生髓,髓通于脑,肾精充则髓海充足,肾精不足则髓海不足,“髓海不足,则目无所见。”
        肾为水火之脏,寓真阴真阳。这种真阴真阳为全身阴阳的根本,阴平阳秘是机体强壮的根本条件,阴阳失调是一切疾病产生的根本原因。肾之阴阳失调在眼底病的发生发展占有重要地位,肾阴不足或肾阳虚衰,或阴虚及阳或阳损及阴,或阴阳俱虚,均可致神光失养出现目昏,妄见,视惑,昼盲,夜盲,青盲等多种眼底病。
        肾主水。《素问.上古天真论》:“肾者主水”,说明肾与全身水湿代谢有关。但这种功能是受肾阳支配的。若肾阳不振,则肾水泛滥,某些眼底病的水肿呈弥漫性者,多与肾阳不振有关。
      6、六腑与眼底病的关系
     《素问.六节脏象论》:“胆、胃、大肠、三焦、膀胱者,仓禀之本,营之居也,名曰器,能化糟粕,转味而入出者也。” 说明六腑的主要功能是受盛水谷,输布津液,传导糟粕。若六腑功能失常,亦可发生眼底病。故《审视瑶函》:“膀胱、小肠、三焦、胆脉俱循于目,其精气亦皆上注而为目之精,精之窠为眼,四腑一衰,则精气尽败,邪火乘之,上为内障,此六腑病也。”
        以上分述了眼底病与五脏六腑的病理机制,但人是一个有机的整体,脏与脏、脏与腑,腑与腑生理上相互为用,相互制约;病理上相互影响,相互传变。一种眼底病可以是多个脏腑的失调,一个脏腑的失调又可以引起多种眼底病,即是一种眼底病的不同阶段,也可以出现不同的脏腑病机。尤其是病机的演变发展,寒热参合,虚实更迭,构成了错综复杂的情况。因此临证时应从整体观念出发,全面分析,方能正确认识眼底病的脏腑病机。