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辨治年龄相关性黄斑变性的经验

年龄相关性黄斑变性即老年性黄斑变性,为黄斑部视网膜的退行性病变。见于老年人,50岁左右即可发病,也有早在45岁发病者,年龄越大,发病率越高。发病机制不明,常与年龄增大,视网膜色素上皮代谢功能衰退密切相关,有些常伴有高血压、高血脂、高血粘度、动脉硬化等老年性疾病。病之早期即见中心视力下降或伴视物变形。眼底可见较多玻璃膜疣,黄斑部结构不清,色素紊乱或脱失。荧光素眼底血管造影为透见荧光,系视网膜色素上皮萎缩所致。临床上称为干性或萎缩型。如视网膜下出现黄斑部反复渗液、出血,最后机化而成为瘢痕,造成中心视力永久丧失。荧光素眼底血管造影可见新生血管渗漏及出血引起的遮蔽荧光。临床上称为湿性或渗出型。当前对于萎缩型无特殊治疗。对于渗出型主要是针对新生血管进行治疗。近几年有光动力疗法,但费用昂贵,难以被多数患者接受,有的需多次治疗才能封闭新生血管;有经瞳孔温热疗法,但复发率高;有激光治疗,但实用范围窄;有手术治疗,但操作难度大,难以普及,且效果又有争议。最主要的是这些方法都不是针对产生新生血管的病因进行治疗,故远期疗效不明,且又有复发者。因此,研究中医药治疗本病仍有相当重要的意义。

在古代医籍里没有此病名的记载,亦无对应的病症名,那么中医学怎样辨治黄斑变性呢?李教授认为:仍应以整体观念为指导,运用望、闻、问、切四种调查方法,全面搜集既往的、现在的、全身的、局部的、自觉的、他觉的各种证据,按照八纲、脏腑、病因等辩证方法进行辩证论治。其基本经验有以下三方面。

1.年老体衰、肝肾亏虚是本病发病的根本病机。本病仅见于老年人。老年人之生理病理特点主要是组织器官老化,功能衰退。本病为瞳神疾患,责之于肝肾者居多。因为肝开窍于目,肝和则目能辨五色;肾为先天之本,关系到人体的生长壮老已,也自然关系到眼睛的形成、发育、旺盛与衰退。肾主藏精,肝主藏血,精血相互化生、相互为用,目得其养,方能视万物、别黑白、审长短、察秋毫。若肝肾亏损,精不上承,目失濡养,则神光衰减,视物昏朦。故《仁斋直指方》指出:“肝肾之气充,则精采光明,肝肾之气乏,则昏朦运眩。”在肝肾亏损中以阴精亏虚为主。朱丹溪在《阳有余阴不足论》中引申《内经》,指出“年至四十,阴气自半”,“男子六十四岁而精绝,女子四十九岁而经断,夫以阴气之成,止供给得三十年之视听言动。”可见年老体衰,肝肾阴虚,乃老年性黄斑变性之本。推测视网膜色素上皮萎缩,功能衰退,玻璃膜疣形成,可能与肝肾阴虚,瞳神失养密切相关。故滋补肝肾,益精明目为治疗本病之大法,李教授选用熟地、黄精、枸杞子、楮实子、茯苓、石决明、丹参等药,按现代制剂工艺制成滋阴明目丸,治疗肝肾阴虚萎缩型老年黄斑变性43例(77之眼),其中男23例,女20例;单眼9例,双眼34例;就诊年龄4777岁,平均63.69岁。服用滋阴明目丸每次10g,每日3次,饭后温开水送服,连服3个月。结果:在消除视物昏朦、眼干涩、头昏耳鸣、腰膝酸软等肝肾阴虚症状方面,总有效率为81.4%;在提高视力方面,总有效率为61.03%;在改善视野方面,总有效率为63.64%,取得了较好疗效。如苏某,男,61岁,教师.双眼视物模糊,左眼视物变形2个月。于2001530日初诊。查视力:右0.4,左0.3,加小孔镜视力无提高,近视力0.1(双)。左眼Amsler方格表检查阳性。眼底视网膜后极部有黄白色小片状玻璃膜疣,双眼黄斑部结构不清,中心凹反光消失,凹旁散在点状玻璃膜疣,疣间有少许细小色素。平面视野检查,双眼可见中心相对性暗点,右7,左8。眼底荧光素血管造影:黄斑部呈透见荧光及细小点状遮蔽荧光,未见荧光渗漏。自觉眼干涩,视物昏朦,腰膝酸软,舌红无苔,脉细弦。诊断为双眼萎缩性老年黄斑变性。辨证为肝肾阴虚。用滋阴明目丸,每次10g,每日3次,温开水送服。曾先后6诊,用药不变,治疗3个月。视力提高至0.7,中心相对暗点缩小5,自觉症状基本消失。判定为显效。随访13个月,视力稳定。

2.肝阳偏亢,心火动血是本病出血的常见病机。肾藏真阴,五脏之阴赖此而生。肾阴亏虚,易出现连锁反应,导致他脏阴虚。最常见者易致肝阴亏虚,肝阴不能与肝阳相对平衡,则出现肝阳上亢,常伴有血压增高,动脉硬化,视网膜动脉变细,直接影响视网膜的供血状况。另则心主血脉,凡人体大小、深浅血脉均属心所主。若肾水不能上承,心火不能下降,水火不能互济,则心火上承。在肾阴亏虚,肝阳上亢,心火上承共同作用下,可能是脉络膜产生新生血管的潜在因素。若肝之藏血失职,心之火灼血脉,即可出现黄斑部出血,出血可位于浅层,亦可在深层,个别量多者还可积满玻璃体。凡离经之血均称为瘀血,瘀血遮蔽神光则视力严重障碍。治疗以滋阴、潜阳、清心治其本,活血化瘀治其标。李教授自拟养阴潜阳清心活血方:生地、熟地、女贞、旱莲、麦冬、莲子心、天麻、石决、丹参、牛膝、三七粉、丹皮。曾系统观察治疗老年性黄斑变性渗出型伴有黄斑出血者31例,其中男28例,女3例均为单眼,右眼17例,左眼14例,就诊年龄5685岁,平均65.61岁。黄斑部浅层出血27例,深层出血者3例,玻璃体积血1例。视力为眼前手动者1例,眼前指数者20例,0.028例,0.042例,经用上方治疗1月后,黄斑部出血全部吸收者20例,基本吸收8例,未吸收者3例。视力提高至0.113例,提高至0.153例,提高至0.25例,提高至0.41例,无效者9例,总有效率65.5%。如王某 ,女,65岁,退休教师,左眼视物不见15天。于2002210日门诊。视力:右0.01(侧视),左0.8。扩瞳查眼底:右眼黄斑部有圆盘状渗出灶,约1.5PD大小,灶缘颜色加深,并有片状出血。眼底荧光素血管造影:右眼黄斑部有片状荧光遮蔽,后期有荧光渗漏。有时头昏、面红、血压偏高、舌质红少苔、脉细弦。诊断为老年黄斑湿性变性。辨证为阴虚阳亢、心火上承。用养阴潜阳清心活血方,日一剂,煎服2次,曾先后4诊,用药不变,服用30天,眼底出血吸收,视力提高至0.25。改服滋阴明目丸以巩固疗效。观察至今,未见复发。

3.肝脾失调、升降失常是本病渗液的常见病机。肝属木,脾属土,肝木最易乘克脾土,脾虚者易受侮,脾不虚者则不会出现。但年老之人,脾虚者亦常有之。脾胃互为表里,脾主运化,胃主受纳,脾主升清,胃主降浊。脾胃失调,则运化紊乱,清者不升或升之不及,浊者不降或反面上升,出现浊者不能代谢,清者不能贮藏,清浊乱于清窍,表现为黄斑部渗液或渗出物长期滞留,或反复渗液,或出血吸收后遗留渗出物。多见于体质肥胖,血脂偏高,饮食乏味,大便失调之年老患者。治疗应以疏肝健脾和胃化湿为主,兼以除痰化瘀。李教授自拟疏肝健脾利湿方:柴胡、白芍、党参、白术、茯苓、薏苡仁、车前仁、昆布、海藻、陈皮、山楂、丹参、益母草、葛根。曾观察老年黄斑变性以渗出为主者13例,其中男9例,女4例。年龄在6576岁,平均70.8岁,右眼5例,左眼8例。以黄斑渗液为主者8例,出血基本吸收遗留渗出质5例,视力<0.066例,0.14例,0.22例,0.31例。服用上方1月后渗液基本吸收者6例,渗出质减少者3例,无效者4例。有效率为67.5%。如周某 ,男,70岁,退休教师,右眼视力减退,视物变形1月。于20021110日门诊。视力:右0.3,左0.6,眼外(-),眼压正常,扩瞳查双眼底,双晶状体皮质锯齿状白色混浊。双眼黄斑部结构不清,中心凹反光不见,右眼黄斑部有轻度水肿。眼底荧光素血管造影:后期可见荧光增强,未见荧光明显渗漏。舌质淡红,苔薄白、脉缓稍弱。诊断为老年黄斑湿性变性(新生血管隐匿型)(右),老年早期白内障,用上方1个月,先后3诊,黄斑部渗液基本消失,视力提高至0.6。续服滋阴明目丸,3个月,以巩固疗效。

总之,老年性黄斑变性的中医药治疗,李教授强调必须遵循辩证论治原则,采取辨病与辩证结合、全身与局部结合、宏观与微观结合、证型与分期结合的方法,辨证才能准确,用药才能切合病机。对于黄斑部已结成瘢痕者,治疗难以奏效。如又有反复出血者可按上述方法治疗。另外,戒烟忌酒,饮食清淡,珍惜目力,避免强光刺激,少看电影电视,心情豁达舒畅等保健措施,亦不可忽略。